Será que a crise da obesidade esconde um problema maior?

Como um jovem cirurgião, Peter Attia sentiu desprezo por uma paciente com diabetes. Ela estava acima do peso, pensou ele, e portanto era res...

Como um jovem cirurgião, Peter Attia sentiu desprezo por uma paciente com diabetes. Ela estava acima do peso, pensou ele, e portanto era responsável pelo fato de precisar amputar o pé. Mas anos mais tarde, Attia recebeu uma surpresa médica desagradável que o fez pensar: Será que nosso entendimento da diabetes está correto? Será que o que vem antes da diabetes poderia estar causando a obesidade e não o contrário?

Eu nunca vou esquecer aquele dia no começo de 2006. Eu fazia residência em cirurgia no hospital Johns Hopkins, atendendo chamados de emergência.



Eu recebi uma mensagem da sala de emergência por volta das 2 da manhã para ir ver uma mulher com úlcera diabética no pé.

Ainda me lembro daquele cheiro de carne apodrecendo quando eu puxei a cortina para examiná-la.

E todos ali concordaram que a mulher estava muito doente e ela precisava estar no hospital. Isso não estava em questão. A questão para mim era diferente, e era, ela também precisava amputar?

Agora, lembrando aquela noite, eu adoraria pensar que eu tratei aquela mulher naquela noite com a mesma empatia e compaixão que eu demonstrei pela recém-casada de 27 anos que veio à sala de emergência três noites antes com dor nas costas que se mostrou ser câncer de pâncreas avançado. No caso dela, eu sabia que não havia nada que eu podia fazer que realmente salvaria sua vida. O câncer estava num estágio muito avançado. Mas eu estava comprometido a garantir que eu poderia fazer o possível para deixá-la mais confortável. Eu levei um cobertor quente e uma xícara de café. Levei também para os pais dela. Mas o mais importante, vejam, eu não a julguei, porque obviamente ela não tinha feito nada que a causasse isso. Então por que será que, apenas algumas noites depois, enquanto eu estava na mesma sala de emergência e definia que a minha paciente diabética precisava mesmo amputar, por que eu a considerei com tal desprezo?

Vejam, diferente da mulher da noite anterior, esta mulher tinha diabetes tipo 2. Ela era gorda. E todos sabemos que isso vem de comer muito e não se exercitar direito, certo? Quero dizer, será que é muito difícil? Enquanto eu olhava para ela na cama, eu pensava comigo, se você tivesse tentado se importar pelo menos um pouco, você não estaria nessa situação agora com um médico que você não conhece prestes a amputar seu pé.

Por que eu justificava meu julgamento? Eu gostaria de dizer que não sei. Mas eu sei. Vejam, na minha arrogância da juventude, eu achei que sabia tudo sobre ela. Ela comeu demais. Ela teve azar. Ela teve diabetes. Caso encerrado. Ironicamente, naquele momento da minha vida, eu também estava pesquisando câncer. Imunoterapias para o melanoma, especificamente, e naquele mundo eu aprendi a questionar tudo, a desafiar todas as suposições e elevá-las aos padrões científicos mais altos. Ainda, quando se tratava de uma doença como diabetes que mata americanos oito vezes mais que o melanoma, eu nunca questionei a sabedoria convencional. Eu só assumi que a sequência patológica de eventos era ciência estabelecida.

Três anos depois, eu descobri como eu estava errado. Mas dessa vez, eu era o paciente.

Apesar de fazer exercícios por três ou quatro horas todos os dias e seguir a pirâmide nutricional à risca eu engordei e desenvolvi algo chamado síndrome metabólica. Alguns de vocês talvez tenham ouvido falar. Eu me tornei resistente à insulina. Você pode encarar a insulina como esse super hormônio que controla o que seu corpo faz com a comida que comemos se vamos consumi-la ou armazená-la. Isso é chamado de separação do combustível no jargão.

Bem, a falha em produzir insulina suficiente é incompatível com a vida. E resistência à insulina, como o nome sugere, é quando suas células se tornam cada vez mais resistentes ao efeito da insulina tentando fazer seu trabalho. Uma vez que você seja resistente à insulina, você está no caminho de desenvolver diabetes, que é o que acontece quando seu pâncreas não consegue acompanhar a resistência e produzir insulina suficiente. Assim seus níveis de açúcar no sangue começam a aumentar, e uma grande sequência de eventos patológicos disparam sem controle e podem levar a problemas cardíacos, ao câncer, e até mesmo ao mal de Alzheimer, e amputações, exatamente como a mulher há alguns anos.

Com esse receio, eu tratei de mudar minha dieta radicalmente, acrescentando e retirando coisas que a maioria de vocês certamente acharia chocante. Eu fiz isso e perdi 18 kg, estranhamente enquanto me exercitava menos. Eu, como vocês podem ver, acho que não estou mais acima do peso. Mais importante, não sou resistente à insulina. Mas o mais importante, me restaram essas três grandes perguntas em que eu não parava de pensar:

Como isso aconteceu comigo se supostamente eu estava fazendo tudo certinho? Se o conhecimento convencional de nutrição estava errado para mim, seria possível que estivesse também para mais alguém?

E por trás dessas perguntas, eu me tornei praticamente um louco obcecado por tentar entender o relacionamento real entre obesidade e resistência à insulina. Bem, a maioria dos pesquisadores acredita que a obesidade é a causa da resistência à insulina. Então, logicamente, se você quiser tratar a resistência à insulina, Você faz com que as pessoas percam peso, certo? Você trata a obesidade. Mas e se tivermos entendido ao contrário? E se a obesidade não for a causa da resistência à insulina? De fato, e se ela for um sintoma de um problema muito mais profundo, a ponta do iceberg do provérbio? Sei que isso parece loucura, pois estamos no meio de uma epidemia de obesidade, mas me escutem. E se a obesidade for um mecanismo de apoio contra um problema muito mais sinistro acontecendo sob as células? Não estou sugerindo que a obesidade é benigna, mas o que estou sugerindo é que pode ser o menor de dois males metabólicos. Podemos pensar na resistência à insulina como a capacidade reduzida de separarmos o combustível. Como me referi há alguns instantes, pegando aquelas calorias que ingerimos e consumindo uma parte apropriadamente e armazenando uma parte apropriadamente. Quando nos tornamos resistentes à insulina, a homeostase nessa balança se desvia desse estado. E agora, quando a insulina diz a uma célula: Eu quero que você consuma mais energia do que a célula considera seguro, a célula, efetivamente, diz, "Não, obrigado, prefiro armazenar esta energia."

E porque células gordas não têm a maior parte do complexo maquinário celular encontrado em outras células, elas são provavelmente o lugar mais seguro para armazenar. Então, para muitos de nós, cerca de 75 milhões de americanos, a resposta apropriada à resistência à insulina pode ser, na verdade, armazená-la como gordura, não o contrário, desenvolver resistência à insulina em resposta a ficar gordo. Essa é uma distinção bem sutil, mas as implicações podem ser profundas. Considerem a seguinte analogia: Pensem na contusão que você terá na canela quando você bate sua perna sem querer na mesinha de centro. Claro, a contusão dói demais, e você muito certamente não gosta da aparência vermelha, mas todos sabemos a contusão em si não é o problema. De fato, é o oposto. É uma resposta saudável ao trauma, Todas essas células imunes correndo para o local do machucado para recolher os detritos celulares e prevenir a propagação da infecção para o resto do organismo. Agora, imaginem que pensássemos que a contusão fosse o problema, e desenvolvêssemos uma gigante fundação médica e uma cultura em torno do tratamento de contusões: cremes mascaradores, analgésicos, tudo, e ao mesmo tempo ignorando o fato de que as pessoas ainda estão esbarrando as canelas em mesinhas de centro. Quão melhores poderíamos ser se tratássemos a causa -- dizendo às pessoas para prestarem atenção quando andarem pela sala de estar -- em vez do efeito? Entender direito a causa e o efeito faz toda a diferença do mundo.

Entenda errado, e a indústria farmacêutica ainda consegue satisfazer seus investidores mas nada melhora para as pessoas com as canelas contundidas. Causa e efeito.

Então, o que estou sugerindo é que talvez tenhamos errado na causa e no efeito sobre obesidade e resistência à insulina. Talvez devêssemos nos estar perguntando, É possível que a resistência à insulina leve ao ganho de peso e às doenças associadas com a obesidade, pelo menos na maioria das pessoas? E se ser obeso é só uma resposta metabólica a algo muito mais ameaçador, uma epidemia subjacente, com a qual deveríamos estar preocupados? Vamos olhar para alguns fatos sugestivos. Sabemos que 30 milhões de americanos obesos nos Estados Unidos não são resistentes à insulina. E ainda, eles não parecem estar em maiores riscos de doenças do que pessoas magras. Por outro lado, sabemos que seis milhões de pessoas magras nos Estados Unidos são resistentes à insulina, e elas parecem estar até em maiores riscos dessas doenças do metabolismo que mencionei há pouco do que seus colegas obesos. Bem, não sei por que, mas pode ser porque, no caso deles, suas células ainda não entenderam a melhor coisa a se fazer com o excesso de energia. Então se você pode ser obeso e não ser resistente à insulina, e pode ser magro e ser resistente, isso sugere que a obesidade pode ser simplesmente um representante do que está acontecendo. E se estivermos lutando a guerra errada então, lutando contra a obesidade em vez de contra a resistência à insulina? Pior ainda, e se culpar os obesos significa que estamos culpando as vítimas? E se algumas de nossas noções mais básicas sobre obesidade estiverem erradas? Pessoalmente, eu não posso mais me dar o luxo da arrogância, muito menos o luxo da certeza. Eu tenho minhas próprias ideias sobre o que poderia ser o núcleo disso, mas estou bem aberto aos outros.

Agora, minha hipótese, porque todos me perguntam sobre isso, é a seguinte: Se você se perguntar do que uma célula está tentando se proteger quando se torna resistente à insulina, a resposta provavelmente não é comida demais. Mais provável que seja glicose demais: açúcar no sangue. Agora, sabemos que grãos refinados e amidos aumentam seu açúcar no sangue a curto prazo, e também há razão para acreditar que o açúcar pode levar à resistência à insulina diretamente. Então, se você puser esses processos fisiológicos em ação, Eu teria uma hipótese de que poderia ser o aumento de nossa ingestão de grãos refinados, açúcares e amidos que está conduzindo essa epidemia de obesidade e diabetes, mas através da resistência à insulina, vejam, e não necessariamente só através de excesso de comida e falta de exercícios. Quando eu perdi meus 18 kg há alguns anos, Eu consegui simplesmente restringindo essas coisas, o que certamente sugere que tenho uma tendência baseada na minha experiência pessoal. Mas isso não significa que minha tendência esteja errada, e o mais importante, tudo isso pode ser testado cientificamente.

Mas o primeiro passo é aceitar a possibilidade de que nossas crenças atuais sobre obesidade, diabetes e resistência à insulina podem estar erradas e portanto precisam ser testadas. Estou apostando minha carreira nisso, Hoje eu dedico todo o meu tempo trabalhando nesse problema, e vou aonde quer que a ciência me leve. Eu decidi que o que eu não posso e não vou mais fazer é fingir que tenho as respostas quando não tenho. Eu já fui reduzido o suficiente por tudo que não sei. No ano passado, eu tive a grande sorte de trabalhar nesse problema com a equipe mais incrível de pesquisadores em obesidade e diabetes do país, e a melhor parte é, do mesmo jeito que Abraham Lincoln se entregou a uma equipe de rivais, nós fizemos a mesma coisa. Nós recrutamos um time de rivais científicos, os melhores e mais brilhantes que têm todos uma hipótese diferente para o que está no centro dessa epidemia. Alguns pensam que são muitas calorias consumidas. Outros pensam que é muita gordura alimentar. Outros pensam que são muitos grãos refinados e amidos. Mas essa equipe de pesquisadores multidisciplinares, altamente céticos, e extremamente talentosos concordam em dois pontos. Primeiro, esse problema é simplesmente importante demais para continuarmos ignorando porque achamos que sabemos a resposta. E dois, se estamos dispostos a errar, se estamos dispostos a desafiar a sabedoria convencional com os melhores experimentos que a ciência pode oferecer, podemos resolver esse problema. Sei que é tentador querer uma resposta agora, Alguma forma de ação ou política, alguma prescrição de dieta -- coma isso, não aquilo -- mas se quisermos acertar, vamos ter que fazer ciência muito mais rigorosa antes de podermos escrever essa prescrição.

Em resumo, para falar disso, nosso programa de pesquisa está focado em três meta-temas ou questões. Primeiro, como os vários alimentos que consumimos impactam nosso metabolismo, hormônios e enzimas, e através de qual mecanismo molecular diferenciado? Segundo, baseado nessas descobertas, as pessoas podem fazer as mudanças necessárias em sua dieta de maneira que sejam seguras e práticas de implementar? E finalmente, uma vez que identificamos que mudanças seguras e práticas as pessoas podem fazer em sua dieta, como podemos levar seu comportamento nessa direção para que isso se torne mais o padrão do que a exceção? Só porque você sabe o que fazer não quer dizer que você vai sempre fazê-lo. Às vezes precisamos dar dicas às pessoas para facilitar, e acredite ou não, isso pode ser estudado cientificamente. Não sei como essa jornada vai terminar, Mas isto tudo parece claro para mim, pelo menos: Não podemos continuar culpando nossos pacientes acima do peso e diabéticos como eu culpei. A maioria, na verdade, quer fazer a coisa certa, mas eles precisam saber o que é, e tem que funcionar. Eu sonho com o dia em que nossos pacientes poderão livrar-se de seus quilos em excesso e curar-se da resistência à insulina, porque como profissionais da medicina, nós nos livramos de nossa bagagem mental em excesso e nos curamos da resistência à novas ideias o suficiente para voltar aos nossos ideais originais: mentes abertas, coragem para abandonar ideias do passado quando elas parecem não estar funcionando, e a compreensão de que a verdade científica não é final, mas sim evolui constantemente.

Manter-se verdadeiros ao caminho será melhor para nossos pacientes e melhor para a ciência. Se a obesidade não é nada mais do que um representante de males do metabolismo, o que tiramos de bom ao punir aqueles com o representante? Às vezes eu penso naquela noite na sala de emergência sete anos atrás. Eu queria poder falar com aquela mulher novamente. Gostaria de dizer-lhe o quanto eu sinto. Eu diria, como um médico, eu ofereci o melhor tratamento clínico que pude, mas como ser humano, eu te desapontei. Você não precisava do meu julgamento e meu desprezo. Você precisava da minha empatia e compaixão, e acima de tudo, você precisava de um médico que estivesse disposto a considerar que talvez você não tivesse decepcionado o sistema. Talvez o sistema, do qual eu fazia parte, estava te decepcionando. Se você estiver assistindo a isto agora, espero que você possa me perdoar.

(Aplausos)

[Via BBA]

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